食品生產(chǎn)許可申請(qǐng)書
 
 
                □食品     □食品添加劑
 
                □首次     □變更    □延續(xù)
                 
 
             
 
申請(qǐng)人名稱：                                             
                            （簽字或蓋章）   
      申請(qǐng)食品類別：                                         
申請(qǐng)日期：             年            月              日  
 

 
 
 
聲  明
 
 
    按照《中華人民共和國食品安全法》及《食品生產(chǎn)許可管理辦法》要求,本申請(qǐng)人就食品生產(chǎn)許可變更情況（發(fā)生變化10日內(nèi)）向發(fā)證部門報(bào)告。所填報(bào)申請(qǐng)（報(bào)告）書及其他材料內(nèi)容真實(shí)、有效（復(fù)印件與原件相符）；否則，若隱瞞有關(guān)真實(shí)情況或者提供虛假申請(qǐng)材料，自愿承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任，并在1年內(nèi)不再申請(qǐng)食品生產(chǎn)許可。
特此聲明。
 
 
 
 
 
 
申請(qǐng)人簽字（蓋章）：                               年   月   日 
 
被指定代表或委托代理人簽字：                   年   月   日

一、申請(qǐng)人基本情況
申請(qǐng)人名稱
法定代表人 （負(fù)責(zé)人）
食品生產(chǎn)許可證 編號(hào)	（變更、延續(xù)申請(qǐng)時(shí)填寫）
營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)
社會(huì)信用代碼 （身份證號(hào)碼）
住    所
生產(chǎn)地址
聯(lián) 系 人		聯(lián)系電話
傳    真		電子郵件
變更事項(xiàng)	（變更、延續(xù)申請(qǐng)時(shí)填寫）
備  注

二、食品安全管理及專業(yè)技術(shù)人員
序號(hào)		姓名		身份證號(hào)			職務(wù)		文化程度、專業(yè)
關(guān)于有無食品安全管理及專業(yè)技術(shù)人員違反從業(yè)禁止情況的說明      本公司□有□無違反《食品安全法》一百三十五、一百三十八條規(guī)定的情形，特此說明。       以上說明是本人在知曉《食品安全法》一百三十五、一百三十八條，《行政許可法》三十一條、七十八條、七十九條規(guī)定的情形下作出的。      本人承擔(dān)由虛假說明引起的后果和相應(yīng)法律責(zé)任。        申請(qǐng)人簽字（手簽）： （或申請(qǐng)單位蓋章，法定代表人本人簽名）：        年        月        日
三、產(chǎn)品信息表
序號(hào)	食品、添加劑		類別編號(hào)		類別 名稱	產(chǎn)品 明細(xì)		申證 明細(xì)

注：申請(qǐng)生產(chǎn)食品添加劑的，后一列按食品添加劑生產(chǎn)許可審查細(xì)則要求填寫。
    具體填寫參照《食品、食品添加劑分類目錄》

 

四、食品生產(chǎn)加工場所信息表
序號(hào)	分類	生產(chǎn)場點(diǎn)、工藝、工序名稱	生產(chǎn)場點(diǎn)、工藝、工序所在地

注：本表所報(bào)工序必須覆蓋審查細(xì)則規(guī)定的各工藝要求。

食品生產(chǎn)主要設(shè)備、設(shè)施清單

設(shè)備、設(shè)施
序號(hào)	分類	名稱	規(guī)格/型號(hào)	數(shù)量
食品生產(chǎn)主要設(shè)備、設(shè)施清單
檢 驗(yàn) 設(shè) 備
序號(hào)	檢驗(yàn)儀器名稱		精度等級(jí)	數(shù)量